本文简介

  • 麻省总医院重症监护医生正在利用ECMO疗法治疗新型冠状病毒重症患者
  • 医生已为四名患者拔管;目前还有四名患者仍在接受ECMO疗法治疗
  • 将ECMO疗法用于合适的患者是取得成功的重要条件
  • ECMO设备需介入性操作和大量人力,因而患者和配置的选择以及伦理方面的考量对于ECMO设备的指令和使用非常重要

麻省总医院正在利用体外膜肺氧合(ECMO)治疗感染新型冠状病毒的重症患者。

“在呼吸机短缺时,我们能够为患者提供他们所需的帮助。”科里根密娜汉心脏中心(Corrigan Minehan Heart Center)重症监护室(ICU)麻醉师兼主任医师、重症监护医师Kenneth Shelton说,“通过使用ECMO疗法,我们已成功抢救了一些病情最为严重的患者”。

利用ECMO疗法治疗新型冠状病毒垂危患者

新型冠状病毒感染会导致严重的肺部损伤,影响肺向血液提供足够氧气。因此,一些患者的病情已发展成急性呼吸和心肺衰竭。高龄和合并症只会增加损伤和死亡的可能性。

使用ECMO作为一种有效的支持设备并非史无前例,早在2009年H1N1流感爆发期间就得以成功使用。在为期三个月的时间里,澳大利亚和新西兰研究人员在美国胸科医师学会刊物胸腔医生(Chest Physician)上发布了数据,使用ECMO疗法治疗H1N1相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的存活率为78%。在中国武汉地区新型冠状病毒病毒的早期研究显示 15%到30%的患者出现了ARDS症状。

为将ECMO的应用扩展到新型冠状病毒患者的治疗上,美国食品药品监督管理局(FDA)最近签署了一项新的法令,允许在呼吸机短缺的情况下使用ECMO疗法。

“对于无法使用呼吸机为身体提供足够氧气的患者来说,ECMO现已成为一种方案。这相当于提供了一段重要的休息时间,让心脏和肺有时间获得痊愈。”Shelton博士说:“这为其他疗法的实施,包括对肺积水、肺容量超负荷型患者的叠加细菌性肺炎的抗生素治疗、临床研究性治疗和液体清除治疗,争取到了时间。”

这条FDA政策是一项专门为在新型冠状病毒流行期间使用ECMO疗法而起草的临时措施。FDA赋予了临床医生根据患者情况修改指令和配置的自主权。

“有很多方法都可以提供心功能支持、肺功能支持或两者兼而有之,”Shelton博士说,“你在使用时必须非常精确。如果你将心功能设备用于肺部有问题的人,那么你可能会遇到脑缺氧的情况,所以必须要进行仔细的评估才能为每一个患者选择正确的设备”。

新型冠状病毒患者使用ECMO治疗的存活率凸显了谨慎的必要性

虽然中国早期流行病学研究称,伴有ARDS的新型冠状病毒患者使用ECMO疗法治疗的死亡率很高,但美国危重病护理杂志(Journal of Critical Care)上的一项最新研究认为,ECMO在这个患者群体中既无害处也无益处。柳叶刀杂志上发表的一篇文章也表示出了对ECMO“潜在危害”的担忧。但Shelton博士认为,结果在很大程度上取决于每位患者更长时间内的康复能力。

“我认为这就是为什么不同的病患使用相同的设备,结果能有如此大的差异”,他说,“在麻省总医院,我们拥有由重症监护医生和心脏外科医生组成的审查小组,当主要团队认为患者无法单独从呼吸机获取支持时,审查小组会对这样的病例展开讨论或会诊。截止4月17日,我们已会诊了超过35个病例”。

最后,Shelton博士的跨领域心脏中心ECMO团队已为八位患者使用了设备——为七例提供肺功能支持,一例提供心脏支持。他们已为四名患者拔管,另四名患者仍然在使用ECMO。

“我们治疗的由新型冠状病毒引发心脏受损最严重的患者已经出院回家,那是一次难以置信的胜利。她患有病毒性心肌炎,所以在她的案例中,这是正确的治疗方法。”Shelton博士说,“我们最早的一位新型冠状病毒阳性患者使用了静脉转流(VV)ECMO疗法,最近已转出重症监护室,不再使用呼吸机治疗。”

伦理在ECMO疗法应用中的作用

Shelton博士强调了ECMO疗法应用中的伦理标准应该在医师为新型冠状病毒患者做出护理决定时发挥重要的作用。对于希望在数周内受益于ECMO治疗手段的患者而言,这是最适当的方式。虽然医师可能会倾向于使用空余的设备,但为了患者和医护团队着想,他们必须谨慎行事。

“我们不能在缺少退出策略的情况下将ECMO设备用于我们的患者,”Shelton博士说,“如果那样做的话,你就是在冒险让患者永远无法摆脱这个设备。因此,我们在非常早的时候就已经与我们伦理方面的同事研究了这个问题。但有时,我们的一线医生和护士看到设备是起作用的,患者的情况却每况愈下。这些时候的压力真的很大。”。

在重症监护环境中准备和实施ECMO疗法

在对新型冠状病毒全球爆发的预测中,麻省总医院的临床医生仔细分析了中国和意大利同行的经验。因此,他们增加了电子设备的储备,现在可以组装20多台ECMO设备。

因为这些设备需要介入性操作且和大量人力,所以组装设备的工作对于小机构来说可能具有一定的挑战性。医院需要大量有经验的ECMO专家才能运行多台电子设备。但麻省总医院在使用ECMO疗法方面拥有很长的历史。这始于当时的首席麻醉师医学博士Warren Zapol,他在1979年组织了首个随机对照ECMO试验,并培养了一支能够专业管理这些设备的多学科团队。

“从一些治疗呼吸衰竭和ARDS的原始试验中,我们认识到比起设备本身,还有很多其他非常重要的方面。这通常是指人员及其资源的局限性——他们对使用和管理设备的熟练程度以及与病重患者之间的配合。”Shelton博士说,“作为一个四级医疗中心,我们经常接收一些近期接受ECMO治疗的患者,因为其所在机构无法很好地应对ECMO患者。我们在目前为止的结果中已经看到,我们选择使用此疗法的患者已取得了不错的效果,而且我们已能将ECMO患者转到普通的重症监护环境中,而不是让ECMO患者把ICU塞满。”

ECMO建议

麻省总医院科里根密娜汉心脏中心(Corrigan Minehan Heart Center)团队编写的ECMO使用指导原则和相关策略:



Translation of "ECMO as a Rescue Therapy for COVID-19 Patients," published on April 23, 2020 in Advances in Motion.