En este artículo

  • Los médicos de cuidados críticos de Massachusetts General Hospital están utilizando la terapia OMEC para los pacientes gravemente enfermos del COVID-19
  • Los médicos han decantado a cuatro pacientes; cuatro permanecen con soporte de OMEC
  • La selección de los pacientes adecuados para la terapia de OMEC como un puente para la recuperación es fundamental para el éxito
  • Los dispositivos para OMEC son invasivos y conllevan un trabajo intensivo, por lo que la selección del paciente y los ajustes, junto con las consideraciones éticas, son claves para sus indicaciones y uso

Massachusetts General Hospital está utilizando la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) como terapia de rescate para los pacientes gravemente enfermos del COVID-19 (SARS-CoV-2).

"Somos capaces de proporcionar el apoyo que los pacientes necesitan cuando el respirador no es suficiente," dice Kenneth Shelton, MD, médico de cuidados críticos, anestesiólogo y director médico de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Corrigan Minehan Heart Center. "Al usar la OMEC como puente para la recuperación, hemos podido rescatar con éxito a algunos de nuestros pacientes más enfermos."

Tratando a pacientes con el COVID-19 críticamente enfermos con la terapia OMEC

La infección por el COVID-19 puede provocar un daño pulmonar significativo, afectando la capacidad de los pulmones para oxigenar suficientemente la sangre. Algunos pacientes desarrollan una aguda insuficiencia respiratoria y cardiopulmonar como resultado. La edad avanzada y las comorbilidades sólo aumentan el potencial de lesiones y muerte.

El uso de la OMEC como un dispositivo de apoyo efectivo no tiene precedentes. Se utilizó con éxito durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009. Durante un periodo de tres meses, los investigadores australianos y neozelandeses informaron de una tasa de supervivencia del 78% de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) relacionado con la gripe H1N1 tratados con ECMO en Chest Physician. Los primeros estudios realizados en Wuhan, China, donde se originó el virus COVID-19, informaron de que entre el 15% y el 30% de los pacientes desarrollaron el SDRA.

Para ampliar la disponibilidad de la OMEC a los pacientes con el COVID-19, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) publicó recientemente una nueva política para la OMEC como terapia de rescate cuando el manejo del respirador es insuficiente.

"La OMEC sería una opción para los pacientes en los que los ventiladores no proporcionan el oxígeno adecuado al cuerpo. Es el equivalente a proporcionar un período de descanso final donde el corazón y los pulmones tienen tiempo para sanar," dice el Dr. Shelton. "Permite ganar tiempo para que otras terapias funcionen, incluyendo antibióticos para la neumonía bacteriana superpuesta, terapias de investigación y eliminación de fluidos para pacientes que tienen los pulmones húmedos y sobrecargados de volumen."

La política de la FDA es una medida temporal redactada específicamente para abordar el uso de la OMEC durante la pandemia del COVID-19. La FDA ha dado a los médicos la autonomía para modificar las indicaciones y ajustes en cada paciente.

"De acuerdo a la variación que se utilice, proporciona soporte cardíaco, soporte pulmonar o una combinación de ambos," dice el Dr. Shelton. "Es necesario ser muy preciso en términos del objetivo por el cual se lo usará. Si le coloca un dispositivo cardíaco a alguien con un problema pulmonar, puede crear un escenario en el que se desarrolle una hipoxia cerebral, por lo que debe haber una evaluación cuidadosa para seleccionar el circuito correcto para cada paciente."

Las tasas de supervivencia de los pacientes con el COVID-19 en OMEC destacan la necesidad de tomar precaución

Si bien los primeros estudios epidemiológicos chinos sobre la OMEC para los pacientes del COVID-19 con SDRA han informado de altas tasas de mortalidad, un reciente estudio del Journal of Critical Care concluyó que la OMEC no producía ni daños ni beneficios en esta población de pacientes. En un artículo publicado en The Lancet también se plantearon inquietudes sobre los "daños potenciales" de la OMEC. Pero el Dr. Shelton dice que los resultados están dictados en gran medida por la capacidad de cada paciente para sanar cuando se le da más tiempo.

"Creo que es por eso que verá resultados muy variados dependiendo de los pacientes que se seleccionen para el dispositivo," dice. "En Mass General, tenemos un panel de revisión de médicos de cuidados críticos y cirujanos cardíacos que discuten cada caso o consultan cuando el equipo primario considera que el paciente no está recibiendo el apoyo necesario con el uso del ventilador solamente. Hasta el 17 de abril, hemos tenido más de 35 consultas."

En última instancia, el equipo de OMEC del Centro Cardíaco de especialidades cruzadas del Dr. Shelton ha colocado el dispositivo a ocho pacientes, siete para soporte pulmonar y uno para soporte cardíaco. Han decantado a cuatro pacientes, y cuatro pacientes siguen con la OMEC.

"Uno de nuestros pacientes más enfermos en términos de compromiso cardíaco secundario al COVID se fue a casa, así que fue una victoria increíble. Tenía miocarditis viral así que, en su caso, era la terapia apropiada," dice el Dr. Shelton. "Y uno de nuestros primeros pacientes positivos para el COVID que se sometió a una OMEC venosa (VV) recientemente salió de la unidad de cuidados intensivos, libre del uso de respirador."

El papel de la ética en la utilización de la OMEC

El Dr. Shelton recalca que la ética de la utilización de la OMEC debe desempeñar un papel importante en las decisiones de atención que los médicos toman para los pacientes con el COVID-19. Es más apropiado para los pacientes que se beneficiarían del apoyo que proporciona la OMEC como puente para la recuperación durante un período de semanas. Si bien los médicos pueden inclinarse a utilizar todos los dispositivos disponibles, deben tener cuidado por el bien del paciente y del equipo de atención.

"No queremos poner a los pacientes en OMEC sin una estrategia adecuada para retirar este soporte," dice el Dr. Shelton. "Corremos el riesgo de poner a un paciente en un dispositivo del que nunca podrá salir. Debido a eso, hemos trabajado con nuestros colegas en ética desde muy temprano. Pero a veces, esto puede ser una verdadera tensión en aquellos escenarios en los que nuestros médicos y enfermeras de primera línea ven un dispositivo que está funcionando, pero un paciente que no se recupera."

Preparación y aplicación de la OMEC en un entorno de cuidados críticos

En anticipación a la pandemia del COVID-19, los médicos de Mass General examinaron las experiencias de sus colaboradores chinos e italianos. Como resultado, aumentaron su reserva de circuitos y dispositivos y ahora pueden montar más de 20 dispositivos de OMEC.

Debido a que estos dispositivos de apoyo son invasivos y conllevan un trabajo intensivo, incorporarlos puede ser un desafío para los programas más pequeños. Los hospitales necesitan un gran grupo de expertos en OMEC para hacer funcionar múltiples circuitos. Pero la larga historia de Mass General con la terapia de OMEC, que comenzó cuando el entonces jefe de anestesiología Warren Zapol, MD, realizó el primer ensayo aleatorio controlado de OMEC en 1979, se ha traducido en un equipo multidisciplinario de especialistas que manejan estos dispositivos de manera experta.

"De algunos de los ensayos originales con OMEC para la insuficiencia respiratoria y el SDRA, aprendimos que tiene que ver no sólo con el dispositivo. A menudo es una limitación del personal y de sus recursos, lo familiarizados que están con el uso y manejo del dispositivo y su interacción con estos pacientes críticamente enfermos," dice el Dr. Shelton. "Como centro cuaternario, a menudo aceptamos pacientes que han recibido recientemente OMEC de programas que no pueden manejar todo lo que implica un paciente de estas características. Como hemos visto hasta ahora con nuestros resultados, los pacientes que hemos seleccionado para esta terapia han tenido resultados razonables, y hemos podido incorporar a los pacientes de OMEC en el ambiente normal de cuidados críticos en lugar de llenar toda una UCI con pacientes con OMEC."

Recomendaciones sobre OMEC

El equipo de Mass General Corrigan Minehan Heart Center ha compilado protocolos y estrategias:



Translation of "ECMO as a Rescue Therapy for COVID-19 Patients," published on April 23, 2020 in Advances in Motion.