Los efectos neurológicos de la sedación en los pacientes con el COVID-19

Los síntomas neurológicos como el dolor de cabeza, la confusión, la alteración del estado de alerta, la inconsciencia prolongada y la pérdida del olfato se han identificado como síntomas del COVID-19. Aunque los investigadores están empezando a comprender los síntomas que subyacen a las secuelas neurológicas de la infección por el SARS-CoV-2, los efectos directos e indirectos del SARS-CoV-2 en el cerebro siguen sin estar claros.

La pandemia del COVID-19 ha ayudado a revelar la compleja interacción entre la inflamación, la sedación y los trastornos neurológicos. La infección por el SARS-CoV-2 puede provocar una insuficiencia respiratoria, que a menudo, se trata con intubación y ventilación mecánica, y es necesaria una sedación posterior prolongada. Los neurólogos y los neurocientíficos de Massachusetts General Hospital están trabajando para comprender los efectos de esa sedación prolongada en la función neurológica de los pacientes.

"La anestesia prolongada era claramente necesaria desde el punto de vista terapéutico para ayudar a la mejora de la función pulmonar de los pacientes con el COVID-19," dice Emery Brown, MD, PhD, anestesiólogo del Departamento de Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor y director del Laboratorio de Investigación de Estadísticas de Neurociencia en Mass General. "Pero desde el punto de vista del cerebro, estamos pagando un precio por ello. Hay reportes de pacientes que no se despertaron claramente aún después de que su sistema respiratorio mejoró y se descontinuó la sedación."

Tratamiento temprano, inflamación y ventilación

El SARS-CoV-2 infecta fácilmente el tracto respiratorio superior y los pulmones. La respuesta a la infección hace que las células inmunes liberen moléculas pro-inflamatorias. La inflamación aguda puede llegar a ser lo suficientemente severa como para causar daño y falla en los órganos.

"La respuesta fundamental al COVID-19 es la inflamación," dice el Dr. Brown. "El cuerpo crea una enorme respuesta inflamatoria, y resulta ser patológica cuando la inflamación comienza a dañar los tejidos de todos los órganos y sistemas. La inflamación de los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos sigue directamente."

Durante el primer brote de la pandemia, no estaba claro cuál era la mejor manera de tratar a los pacientes con grandes daños en los pulmones y el subsiguiente síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

"Los médicos describían a los pacientes con pulmones como esponjas húmedas," dice el Dr. Brown. "El énfasis estaba puesto en sólo tratar de ventilar a los pacientes adecuadamente. Se emplearon varias técnicas diferentes, como poner a los pacientes en posición prona (boca abajo) y asistirlos con ventilación mecánica lo antes posible."

Se aprendió que una opción a menudo útil era mantener a los pacientes gravemente enfermos sedados durante períodos prolongados hasta que pudieran respirar por sí mismos. También se hizo evidente que algunos pacientes requerían un aumento de la sedación para mejorar la ventilación.

La sedación prolongada está vinculada a la hipoxia, no a la infección viral

Para los que tienen el COVID-19, los períodos de sedación pueden durar varias semanas, mucho más tiempo de lo que abarca la recuperación de una operación o para alguien con neumonía en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

La sedación se ve afectada aún más por el tipo de anestesia administrada, así como por el metabolismo inherente como resultado de la sedación.

"Algunos sedantes solubles en grasa, como el propofol, pueden prolongar la anestesia y contribuir a que los pacientes no se despierten," dice el Dr. Brown. "El SARS-CoV-2 daña los vasos sanguíneos, lo que afecta a la presión arterial, la inflamación y la coagulación de la sangre. Los pacientes tienen muchos émbolos que afectan a su hígado y riñones, alterando el metabolismo de los sedantes, lo que puede afectar a la duración de la sedación."

Debido a que la sedación a largo plazo para los pacientes del COVID-19 podría durar varias semanas, la sedación prolongada aumenta la posibilidad de hipoxia y causa un trauma neurológico.

Un estudio reciente publicado en el New England Journal of Medicine de Shibani Mukerji, MD, PhD, directora asociada de la Unidad de Enfermedades Neuro-Infecciosas de Mass General, muestra que los cerebros post-mortem de pacientes ventilados con el COVID-19 tienen una lesión hipóxica. La Dra. Mukerji y sus colaboradores encontraron una lesión cerebral en varias regiones críticas para la función cognitiva.

"Es más probable que tengamos una lesión hipóxica-isquémica en pacientes con ventilación prolongada. Encontramos una lesión global en el lóbulo frontal, el hipocampo y el cerebelo," dice la Dra. Mukerji.

Los investigadores clínicos pensaron que el SARS-CoV-2 infectaría el cerebro y que las lesiones cerebrales se debían, en parte, a los coágulos de sangre.

"No encontramos el virus en las neuronas usando la inmunohistoquímica. No podíamos argumentar que la lesión hipóxica se debía a una infección directa," señala la Dra. Mukerji. "No hay ningún informe consistente que muestre una infección directa del sistema nervioso central, observando el estudio de PCR en pacientes intubados con sedación prolongada."

El SARS-CoV-2 causa potencialmente coagulabilidad, trombosis y, por lo tanto, el riesgo de formación de coágulos de sangre. De ello se deduce que la gran cantidad de eventos embólicos tiene el potencial de enviar coágulos de sangre a todos y cada uno de los órganos. "Los coágulos de sangre tienen estos efectos muy perjudiciales, esencialmente bloqueando la circulación," dice el Dr. Brown.

"No vimos un gran número de coágulos para hablar de la cantidad de lesiones hipóxicas," dice la Dr. Mukerji. "Eso todavía está en debate y sigue siendo una consideración."

Delirio inducido por la anestesia

La sedación prolongada probablemente aumenta la incidencia del delirio y la disfunción cognitiva. El delirio inducido por la anestesia ha sido muy prominente en la literatura médica durante la última década y está asociado con la ventilación.

"Es más severo en los pacientes de edad avanzada, los que están bastante enfermos y se asocia con ciertas drogas como el midazolam, el haloperidol y opiáceos como la hidromorfona," dice el Dr. Brown.

Sin embargo, muchos pacientes con el COVID-19 están luchando con el delirio y la disfunción cognitiva.

"Es probable que podamos mitigar esta disfunción usando el EEG para monitorear el estado del cerebro y guiar la dosis de la anestesia," dice el Dr. Brown. "Si aceleramos nuestro énfasis en tratar de usar la neurociencia de una manera más basada en principios, esto pagará dividendos para estos pacientes de la UCI, ya sea que estén siendo tratados por el COVID-19 o por otra causa.

Eyal Y. Kimchi, MD, PhD, neurólogo e investigador principal del Laboratorio de Delirio en el Mass General, busca determinar la causa y encontrar formas de tratar el delirio.

"Hemos estudiado los ritmos cerebrales de los pacientes con el COVID-19 usando EEG, y hemos encontrado que los pacientes con el COVID-19 tienen ritmos cerebrales anormales. Al menos algunas de las anormalidades parecen estar relacionadas con la sedación reciente," dice el Dr. Kimchi.

Los investigadores han logrado importantes avances en la comprensión de los mecanismos del delirio.

"Los médicos han avanzado en el desarrollo de herramientas de detección y en la disminución de la sobrecarga de los pacientes, principalmente a través de la prevención del delirio, por ejemplo, limitando o ajustando los sedantes que reciben los pacientes," dice el Dr. Kimchi.

Aún así, los que tienen el COVID-19 presentan un desafío único al tratar el delirio.

El Dr. Kimchi relata que "la fuerte sedación que nos sentimos obligados a usar en el cuidado de los pacientes con el COVID-19, como otros aspectos del manejo del COVID-19, puede estar creando nuevos desafíos para prevenir el delirio."

Aunque los vínculos entre el COVID-19, los síntomas neurológicos y la disfunción cerebral subyacente siguen sin estar claros, los investigadores están perfeccionando los planes de tratamiento para los pacientes, aclarando los efectos del SARS-CoV-2 en el cerebro y vinculando los síntomas neurológicos como el delirio a la actividad cerebral.

El Dr. Brown tiene esperanzas. "Ahora tenemos un poco de perspectiva y podemos empezar a juntar las historias, pensar en los mecanismos patofisiológicos y ayudar a definir los síntomas que vimos," dice. "Eso es lo que estamos haciendo ahora."

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Translation of "The Neurological Effects of Sedation in COVID-19 Patients," published in Advances in Motion on August 7, 2020.