¿Cómo puede Estados Unidos pasar de la estrategia a gran escala de mitigar la propagación del COVID-19 mediante cierres de comercios y distanciamiento físico a una estrategia más centrada de contención, en la que se identifican y aíslan rápidamente los individuos infectados para evitar brotes más grandes?

En un punto de vista publicado en JAMA el 17 de abril, Rochelle Walensky, MD, MPH, jefa de Enfermedades Infecciosas de Massachusetts General Hospital, y Carlos del Río, MD, de la Facultad de Medicina de Emory University, identifican varios componentes clave de un plan de reapertura exitoso:

  • Disminución de la densidad de población en las actividades diarias como el trabajo, la escuela y las reuniones sociales
  • Pruebas serológicas (anticuerpos) a gran escala para comprender mejor la cantidad de población que ha estado expuesta a la enfermedad e identificar a aquellos que son potencialmente inmunes
  • Pruebas virales rápidas y de fácil acceso en individuos con síntomas del COVID-19 para una rápida identificación y aislamiento, así como pruebas intermitentes para individuos que se desenvuelven en roles que implican exposición a otras personas
  • Recursos adicionales para las personas de las poblaciones vulnerables que han sido afectadas significativamente por la pandemia
  • Una inversión de al menos 5 billones de dólares en salud pública para proporcionar la infraestructura necesaria para apoyar las estrategias de pruebas y contención

La Dra. Walensky, que también es parte de Steve y Deborah Gorlin MGH Research Scholar, y el Dr. del Río, creen que a medida que las tasas de infección empiecen a disminuir a mediados o finales de mayo, habrá una progresión de staccato hacia la restauración de una vida normal. Sin embargo, en ausencia de un tratamiento que cambie el curso o de una vacuna para el COVID-19, el camino hacia la reapertura probablemente tendrá muchas paradas y comienzos.

"A pesar de lo difícil que es responder a la pregunta del 'cuándo,' abordar el 'cómo' no es menos desalentador," escriben Walensky y del Rio. Ambas preguntas dependerán de la ampliación significativa de las pruebas.

Por qué la prueba es clave

Se necesitan pruebas serológicas para identificar las inmunoglobulinas (anticuerpos en la sangre) específicas para el SARS-COV-2 en los individuos que han estado expuestos al virus. Dado que las pruebas hasta ahora se han limitado a aquellos con síntomas más severos, los funcionarios de salud todavía no saben cuántos individuos en la población han tenido la enfermedad y han mostrado síntomas leves o ningún síntoma. 

Con un número estimado de reproducción de dos a tres (una persona con el virus infecta a un promedio de dos a tres personas en una población completamente susceptible), los beneficios de la inmunidad de grupo sólo comenzarán a producirse cuando el 50%-66% de la población haya sido infectada por el virus. 

La esperanza es que aquellos que han estado expuestos al SARS-COV-2, se han recuperado de él y han desarrollado anticuerpos contra él, estarán adecuadamente protegidos de la reinfección hasta que una vacuna esté clínicamente disponible. Sin embargo, todavía no está claro si este es el caso.

La segunda necesidad crucial es ampliar rápidamente las pruebas virológicas para identificar rápidamente a los individuos infectados con el virus, de modo que puedan ser aislados y sus contactos recientes puestos en cuarentena para prevenir brotes a gran escala. Estas pruebas deben ser fáciles de realizar, económicas y accesibles fuera del sistema de salud para cualquier persona con síntomas del COVID-19, escriben los autores.

Dado que es posible la transmisión asintomática y presintomática, puede ser necesario realizar pruebas adicionales intermitentes a gran escala, en particular en el caso de quienes trabajan en entornos con una amplia exposición a otras personas, como la atención de la salud, las escuelas, el comercio minorista, etc.

Estas pruebas sólo funcionarán si van seguidas de estrategias eficaces de contención y aislamiento, no sólo para la persona infectada sino también para sus contactos recientes, advierten los autores. Es probable que se necesiten herramientas de rastreo de contactos a través de teléfonos inteligentes o de manera digital para identificar y aislar a los contactos con el tiempo suficiente para mitigar la propagación de la enfermedad.

Habrá que tener un cuidado especial en la elaboración de estrategias para atender a las personas de las poblaciones vulnerables, como las que viven en estrecha proximidad y no pueden aislarse por sí mismas, las personas que carecen de vivienda y los principales asalariados que pueden evitar las pruebas si un resultado positivo puede comprometer su posibilidad de trabajar.

Invertir en el futuro

Dado el extraordinario costo de mantener la economía cerrada, el gobierno federal debe hacer al menos una inversión estimada de 5 billones de dólares para implementar la infraestructura necesaria para apoyar las pruebas y los esfuerzos de contención en curso, escriben los autores. Esto incluirá:

  • 2.5 billones de dólares para pruebas serológicas. 10 dólares por prueba para la mitad de la población
  • 1 billón de dólares de financiación para pruebas virales rápidamente disponibles para personas sintomáticas (más para la evaluación de personas en funciones de alto riesgo)
  • 1 a 2 billones de dólares para implementar el rastreo de contactos por Internet y teléfono 

Esta estimación no incluye los costos adicionales de proteger a las comunidades más vulnerables y de invertir en investigación y desarrollo para ofrecer terapias, diagnósticos y vacunas que salven vidas.

Los autores señalan que esta inversión es pequeña, comparada con los más de 2 trillones de dólares ya perdidos durante los dos meses de cierre.

¿Qué sigue?

Aunque se espera que la tasa de infecciones por el COVID-19 disminuya durante el verano, es poco probable que desaparezca por completo. Es posible que se necesite un retorno intermitente al distanciamiento físico en ciertos estados o regiones a medida que se produzcan nuevos brotes. 

"Creo que lo primero que tenemos que reconocer es que las grandes aglomeraciones—en términos de juegos de béisbol, Mardi Gras, festivales—esas cosas probablemente no sean una buena idea," dijo Walensky en un seminario en línea de JAMA discutiendo el artículo. "Al menos hasta que reconozcamos que tenemos esto bajo control y que hay pruebas generalizadas."

Las empresas deben considerar horarios de trabajo que limiten grupos grandes en las oficinas, por ejemplo, que los empleados trabajen a distancia cada dos días o cada dos semanas. Los proveedores de atención médica deben buscar formas de reducir la cantidad de pacientes en las salas de espera espaciando las citas y ampliándolas a las noches y los fines de semana. 

Los restaurantes y las empresas orientadas al consumidor, como las tiendas minoristas, también deben tomar medidas para limitar su capacidad en todo momento.

"Estoy muy interesada en que la economía se recupere, pero no a riesgo de la salud pública," dice Walensky. "Creo que, si miramos a la influenza de 1918 y lo que pasó en ese momento, a las áreas que dieron prioridad a la salud pública les fue mucho mejor que a las que no."


Translation of "Infectious Disease Experts: Reopening the Country Will Hinge on Testing," published on April 27, 2020.