نشكرك على اهتمامك بمستشفى ماساتشوستس العام لتلبية احتياجات رعايتك الصحية ويشرفنا أن نكون في مساعدتك. لتقديم أفضل مساعدة لك، يُرجى تعبئة النموذج التالي. بمجرد إرساله، سيتابعه أحد أعضاء فريق مركز المرضى الدوليين لتوجيهك خلال رحلتك نحو الاعتناء بصحتك.

ملاحظة مهمة: قد تظهر بعض الأسئلة في هذا النموذج أو تختفي بناءً على إجاباتك.

يُشير رمز * إلى حقل مطلوب.

Patient Information













International Permanent Address






Country and City Code

Country and City Code




Primary Contact Information
If another individual will be helping to coordinate the patient's care, please include the primary contact's information below.  Please note, for patients under the age of 18, we require a parent or legal guardian’s contact information.








Country and City Code

Additional Details
Preferred Travel Dates
                                                                                       
Preferred Travel Start Date
Preferred Travel End Date